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外傷歯の治療方法最前線


歯内再生治療(REPs:Regenerative Endodontic Procedures)

外傷による歯の傷害

事故やスポーツ関連の怪我でしばしば、歯の外傷は起こります。怪我による歯の一部が欠けるような外傷歯は、よく見られます。一方で歯がグラグラしたり、あるいは歯が抜け出たりする外傷歯は、それほど頻繁にはありませんが、この場合の歯が受けた障害はより深刻です。軽度の歯の損傷に見えても、その後に好ましくない影響を及ぼす傷害を見過ごすことがあるので、歯の外傷を被った場合は、すぐに外傷歯治療の専門歯科医による検査や治療が必要です。歯内療法専門医(Endodontists)は、外傷を被った歯の治療の専門歯科医です。

Q. どうして歯内治療(ルートキャナル治療)が必要ですか 


図1 炎症の波及

むし歯になると歯に穴が空き食べ物が詰まりやすく、歯がしみる事が多くなります。これは口の中に住んでいる一部のバクテリア(口の中の細菌)がむし歯でできた穴のなかで増殖し歯を溶かしているからです。むし歯を初期の内に治療をしないと、この穴が歯の中心にある 歯の神経(歯髄)に近づき、しみる強さが増し、やがて常に痛みが続く状態になります。ここまで進展すると歯の神経(歯髄)までバクテリアが広がった状態(感染)になり、ルートキャナル治療が必要となります。また、むし歯の中には、あまり痛みを引き起こさずに歯の神経(歯髄)が死んでしまう(壊死)場合があります。痛みがないのにレントゲン検査で根の先端に黒い影が発見され、ルートキャナル治療が必要になる場合もあります。(図1)

一般的に、むし歯が原因でルートキャナル治療が必要になりますが、外傷により歯が傷害を受けた場合も必要になることがあります。

Q. 歯内治療(ルートキャナル治療)とは何ですか

歯の神経(歯髄)が壊死(死んでしまう)に陥ると、もはや生体がもつ免疫システムが機能しなくなり、口の中のバクテリアが容易に感染を引き起こします。これらの口の中のバクテリアとその代謝産物が根の周りの骨にまで波及すると、 そこで炎症を引き起こします。この状態を通常、根尖性歯周炎と呼びます。そして研究から、根尖性歯周炎は歯の根の中にある管(ルートキャナル)のバクテリア感染により引き起こされることが明らかとなっています。根尖性歯周炎により影響を受けた根の周りの骨は、やがて骨の破壊が起こります。

これは、健康な人が備える免疫システムが骨の破壊で作られた限局した空間で活躍し、感染が全身に拡散するのを防いでいます。しかし、歯の根の中にある管(ルートキャナル)の感染源を取り除くための適切な治療(ルートキャナル治療)を施さないと、持続性の炎症(慢性炎症)へと移行します。このような慢性の炎症は痛みや歯茎の腫れなどを感じない(無症状)で進行する一方、バクテリアによる感染が急速に広がる場合は、激しい痛みと骨の中に膿みを形成し発熱を伴うこともあります。

ルートキャナル治療は、2つの目的があります。一つは、このように根の中(ルートキャナル)から根の周りの組織にバクテリアが広がるのを防ぐために、二つ目は、すでに根の周りに広がったバクテリアにより破壊された骨の組織を元の健康な状態に戻す(治癒)ことです。ルートキャナル治療は、これらの目的を達成するために根の中に感染したバクテリアを可能な限りきれいに取り除き、その後にバクテリアが侵入しないように歯の根の中にある管を歯科材料で可能な限り緊密に封鎖する治療です。

Q. 外傷歯の治療は専門医(Endodontists)に治療してもらう方がよいのか

外傷歯の治療方法は、非常に複雑です。早期に適切な処置が施されれば、その外傷歯の治療経過は良好ですが、そうでない場合は外傷歯の治療経過に悪影響を及ぼし、大きな二次的病気を引き起こします。この二次的病気は歯根吸収と呼ばれ、歯の根が外側からあるいは内側から、時には両方から溶けてしまうことです。こうなると治療した外傷歯の治療経過は良くありません。従って外傷歯の診断後の適切な処置が、その後に引き起こされるかもしれない歯根吸収を防ぐために大変重要です。現時点の最新の外傷歯に対する治療研究は、歯根吸収のリスクをある程度予測可能にしました。外傷歯の治療は難しい治療分野であるため、そのトレーニングを積んだ専門医(Endodontists)に任せるのが賢明です。Endodontistsによる外傷歯の治療は、確実に歯根吸収のリスクを下げて治療経過に良い影響を及ぼすでしょう。  

Q. 前歯の外傷歯の治療はどのように行われるのでしょうか

歯の一部が欠け落ちた場合

欠け落ちた歯の破片があれば、それを元の場所に戻して歯科用接着剤で固定します。欠け落ちた歯の破片がなく、且つ欠けた範囲が小さければ、歯の色にあった歯科材料で充填します。歯のかなりの部分が破折している場合は、クラウン(キャップ)が必要になります。歯の神経(歯髄)が歯の破折後に露出または損傷している場合は、ルートキャナル治療(根の治療)が必要になることがあります。

亜脱臼(ぐらぐらしてるがまだ抜け落ちてない)した歯

図2 亜脱臼

永久歯(大人の歯)の前歯に外傷を受けた場合、根が収まっていた骨に押し込まれたり、少し飛び出したりします。(図2)

外傷歯治療の専門医は、その歯を元の位置に戻し適切な方法で固定します。7〜12歳のお子様は、歯の根はまだ成長しています。外傷後すぐに専門医による適切な処置が施されれば、ルートキャナル治療を必要としない場合があります。歯の根の成長が終了した年齢では、適切な処置と共にルートキャナル治療が必要になることが多いです。

従って慎重に治療経過を観察し、何らかの懸念される病的変化が現れた場合は、直ちに必要な治療を開始します。最新のルートキャナル治療分野の研究は、若者の歯髄に存在する幹細胞は、歯根の成長を促し、外傷や感染後に起きた歯髄の損傷を修復する機能があることを示しています。

脱臼(完全に抜け落ちた)した歯

永久歯の前歯が完全に抜け落ちた場合は、その歯を元の位置に戻すまでの時間が大変重要です。(図3)


図3 脱臼

最新の研究では、永久歯の前歯が完全に抜け落ちてから30分以内に適切な治療を受けることができれば、歯を保持できる可能性がより高くなります。少なくとも1時間以内に適切な治療を受けることが望ましいです。

すぐに外傷歯の治療専門医に見せて下さい。専門医を訪れるまでの間、抜け落ちた永久歯を適切に保存することが大切です。歯の根には触らず、歯冠(歯の頭の白い部分)部で保持してください。汚れた場合は、軽く水で歯をすすぎますが、歯の根をこすらないでください。この時に石鹸や化学薬品を使用しないでください。歯が乾燥しないように、清潔な水で濡らした布で歯を包んでください。もし可能な場合は、すぐにその歯があった元の位置に歯を戻してください。緊急時の歯の保存方法はいくつかあります。緊急時に歯を保存できる容器(Save-a-Tooth®)に入れる、牛乳の中に浸す、口の中で保持する(歯と頬の間で保持する)などです。水道水の中では、歯の根表面の細胞は長期間生存できません。従って水道水の中で歯を保存することは、推奨されません。


図4 歯根破折

歯の根の破折

前歯の外傷歯は、歯の根に水平的破折が伴う場合があります。(図4)

根の水平的破折の場所は、その後の歯の長期的経過に影響を与えます。この破折が根の先端に近い場合は、長期的な経過は良好です。しかし、歯茎に近い部分で破折した場合は、一定期間のスプリントによる固定が必要になり、長期的な経過観察が必要になります。

Q.乳歯の前歯に外傷が起きた場合の治療はどのように行われるのでしょうか。


図5 歯根が未完成の永久歯

乳歯の歯の一部が欠け落ちた場合や少しぐらぐらしている場合は、永久歯と同じように治療が可能です。しかし、完全に抜け落ちた乳歯は、その歯を元の位置に戻しません。

その理由は、生え代わる永久歯がすでに骨の内部で成長しており、乳歯を元の位置に戻すことは、その永久歯に重篤な損傷を引き起こす可能性があるためです。

Q.子供で歯の根の成長が完了していない永久歯に外傷が起きた場合は、どのように治療するのでしょうか。

若者の歯髄に存在する幹細胞は、歯根の成長を促し外傷や感染後に起きた歯髄の損傷を修復する機能があります。しかし外傷により歯髄壊死(歯髄が死んでしまった)に陥った場合は、それ以上の根の成長が望めません。このような場合は、歯の根の部分の再生治療という方法があります。これは歯内再生治療(REPs:Regenerative Endodontic Procedures)と呼ばれています。これは最先端の治療方法で、ルートキャナル治療ではこの分野の研究がとても活発です。歯の根が未完成の永久歯の歯髄壊死は、カリエスや外傷による歯髄感染の結果として起こります。未だこの病気の治療方法で、予知性の高いアプローチはありません。その理由は歯の根が成長しないため従来のルートキャナル治療が容易でなく、そして根の内壁(象牙質壁)が薄いためその後に歯の破折のリスクが高いからです。(図5)


図6 インプラント治療

 この病気の治療は、歴史的に根の管の中に長期にわたりお薬(水酸化カルシウム剤)を貼布する方法でした。しかし、この方法は治療期間が長く、その後に歯牙破折の頻度が高いなど、関連する問題がありました。これに対して、インプラント治療は、歯牙欠損部を修復する処置として確立された治療方法です。(図6)

しかし、抜歯後にインプラントで修復する治療は、頭蓋骨が成長している若年患者には一般的に禁忌であります。従って、歯髄壊死を伴う歯の根が未完成な永久歯の治療が必要な若年患者には、抜歯する治療計画は好ましくありません。再生医療は、生物が本来持っている再生能力を基に、失われた組織そのものを元に戻すという治療法です。歯内療法における現在可能な再生治療は、失われた歯髄組織を異なる組織で修復し、歯の根の成長を促すというアプローチです。従って、狭義の意味で歯内再生治療(REPs)と呼ばれています。組織工学は、損傷を受けた部位を置換または再生するための生物学と工学の原則を統合した学際的分野です。 組織工学によると再生療法には、幹細胞、足場、成長因子の3つが重要な因子です。現在のREPsプロトコルは、この3つの重要な要素を確立します。

この治療の適応となる症例は、1. 歯髄壊死になり、歯根が未熟な歯牙。2. 冠を被せるために歯の内部に補強するポスト(芯)を必要としない。 3. 患者が治療方針の決定に賛同し積極的に治療を受ける。4. 処置に必要な薬や抗生物質にアレルギーのない患者である。歯内再生治療の成功の度合いは、第1、第2、第3目標の達成度合いで、大きく評価されます。第1目標は、症状の消失とレントゲン検査で破壊された骨の回復の確認 。第2目標は、レントゲン検査で薄い歯根壁の厚みの増加および/または歯根の長さの増加の確認。第3目標は、歯髄壊死した根管に新たな新生組織の確認です。この組織は、修復または修復と再生を組み合わせたものです。REPs後のフォローアップ期間は、6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月です。歯内再生治療(REPs) は急速に発展しているため、常に新しい知見を積極的に検討する必要があります。

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岡崎 勝至

岡崎 勝至
所属
ニューヨーク大学 歯学部 歯内療法科
肩書
准教授

歯科医師・医学博士・米国歯内療法専門医